Dear Sir/Madam:

Thank you for your recent inquiry about the treatment of psychosis with little or no psychiatric medication. I presume you contacted me after finding my website, on personal recommendation or having read one or another of my publications. Unfortunately, the treatment facility mentioned in many of the publications and on the website - Soteria House - is closed. There are no current American replications of its special social environment and treatment principles. Interestingly, the Soteria model (and variations on it) of care is becoming available in the Scandinavian countries, Germany and Switzerland.

The materials presented in the website (www.moshersoteria.com) make clear my views on the overuse and misuse of the psychotropic drugs, in particular the so called "neuroleptics" or "anti-psychotic" medications. These drugs, even the newer so-called "atypicals", have serious "side effects" and toxicities associated with their use. Some of their toxicities are life threatening (neuroleptic malignant syndrome), while others, like tardive dyskinesia and tardive dementia are usually irreversible and result in seriously diminished functioning. Numerous other toxicities, both physical and cognitive, are associated with their short and long term use. Hence, if possible, it seems prudent to avoid or minimize their use.

Unfortunately, many psychiatrist's believe the myths that these drugs are the only real treatment for "serious mental illnesses" (they may give lip service to psychosocial interventions) and that they have improved the long-term outcomes of patients receiving them. Many studies show that these two beliefs are indeed myths. In fact, long term social, vocational and symptom outcomes are probably worse now than before these drugs were introduced. However, since it does not fit the currently fashionable belief system this research is given little credence and is discouraged by funding sources and journal editors.

Moreover, it is common (but as far as I am concerned questionable) practice these days to give many patients a "cocktail" of a combination of different types of drugs to try to treat the many different kinds of symptoms a single patient may present-independent of his/her actual problem(s). Unfortunately, both type of problem and treatment are non-specific. That is, the various "disorders" are difficult to distinguish and a given treatment may be useful for several types of problems. Hence, psychiatrist's tend to "cover all the bases" with their medication regimes. This practice has never been subjected to clinical trials and no credible scientific evidence exists concerning any efficacy it may have for treating psychotic symptoms. Each additional drug has its own set of side effects and toxicities thereby exposing patients to a larger number of possible medication related problems.

In addition to their short and long term unwanted effects all psychiatric drugs have withdrawal reactions that vary in time of onset, severity and type of symptoms experienced. There is also great inter-individual variability as to if, when and how withdrawal is experienced. As a rule of thumb the longer a drug has been taken and the higher the dose the more severe the withdrawal reaction will be. Do not stop your drug(s) suddenly or reduce your dose quickly, as this usually increases the chances of developing severe withdrawal reactions. Dose reduction and discontinuation should always be done slowly while under the care of a thoughtful and competent physician-not necessarily a psychiatrist. You should be aware that it is generally considered to be malpractice for a physician to prescribe (including a withdrawal regime) for patients he has not seen-except in emergency situations. Hence, because I am not your doctor I am not able to give you specific advice about what to do about the drugs (if any) you are currently taking or being asked to consider. I would counsel that you find a physician you like, trust and will form a collaborative relationship with you to discuss your concerns and wishes. Based on my experience you are more likely to find a non-psychiatric physician who is willing to consider dose reduction and discontinuation than a psychiatrist is. Hopefully the doctor will provide you with the information you need to make an informed decision. Be very careful of information derived from pharmaceutical manufacturers, especially about their newest "breakthrough" product(s). A fairly complete list of potential withdrawal reactions from neuroleptics, as well as a prudent withdrawal program to be undertaken in conjunction with your physician, are discussed in "Your Drug May Be Your Problem: How and Why to Stop Taking Psychiatric Medications," by Peter Breggin & David Cohen (PerseusBooks, 2000).

My own thinking about psychiatric drugs is that they should be avoided if at all possible. My approach would be first to establish a safe and protective social context-preferably at a residence. Then I would take a psychotherapeutic approach-including the family if possible-based on developing an understanding of, and finding meaningfulness in, the situation presented. This is easy to say but hard to do in these days of managed care, practitioners lacking training in basic listening skills, and a lack of non-coercive in- residence mobile crisis teams, communities lacking safe places (like Soteria House) and support networks-all of which can dedramatize crises. If for some reason drugs are necessary, and agreed upon by all parties, I start with the lowest dosage possible of the least toxic drug for the shortest period of time needed to address a specific behavior. The commonest reason I have found it necessary to use medications has been when it has not been possible to assemble enough caregivers to assure everyone's safety. Unfortunately, my views are not widely shared by my fellow psychiatrists or the drug companies. There is an extensive discussion of why drugs should be avoided if possible and how they should be given when necessary in chapter 5, "Is Psychotropic Drug Dependence Really Necessary?" of Mosher and Burti's "Community Mental Health: A Practical Guide" NY. Norton, 1994. Norton's phone order number is 800-233-4830.

If you are in touch because of an immediate, severe personal/family emotional crisis (however defined) I cannot tell you what to do because I am neither your doctor nor do I know you or the resources and options available in your area. There are, however, several generic principles that might be useful in your decision making:

1. Try to remain in as normal an environment as possible-at home, at a friend's house, or at a residential setting that is home like-even if staffed by paid caregivers. Try to use natural resources like family, friends, clerics etc. to help by providing support and common sense advice. If professional intervention is needed they should come to where you are. Try, at all costs, to avoid medicalization of whatever the "problem" is. Do not let mental health professionals take away your power to control your own life by the use of coercion. The problem with the power and authority of psychiatrization is that it comes with the nearly inevitable consequences of labeling, stigmatization, discrimination and marginalization. Once you have been diagnosed, it will be impossible to remove a diagnosis from your medical records, regardless of the haste with which it was applied, or regardless of whether the diagnosis may be even remotely considered "correct." What I am saying- try to stay away from emergency rooms and hospitals unless it is clear to someone that the problem probably has a physical origin. This should be determinable by a call to your primary care doctor.

2. Most crises arise in a family and its historical context. Hence, the focus of intervention usually should be the family. Given this conceptualization it becomes very difficult to decide whom, if anyone, should be medicated. I would not object personally to medication being given to all those who have been sleep deprived as a result of the crisis. The drug of choice for such situations is Benadryl, available without a prescription. Other sedatives would need to be prescribed by your physician.

3. Interventions should focus on the life events that are temporally related to the beginning of the crisis-e.g. loss of a job, breakup of a relationship, a death, failure at school, leaving home etc., etc. Each situation is unique so there is no one answer to what went wrong and how it might be fixed. However, it is good to remember that the more normally people are treated the more normally they will behave. In addition, crises offer opportunities for growth and change in a positive direction and are usually self-limited if not dealt with in a way that prevents their resolution. One of my major objections to the use of the anti-psychotic drugs in acute crisis situations is that because they are such powerful central nervous system suppressants they may well have the effect of preventing crisis resolution.

It may not be easy to follow the generic principles I outlined above. They should be regarded as guidelines that will likely have to be compromised. There are only a handful of crisis teams or programs (in the U.S.) of which I am aware that operate more or less in accordance with them. Basically, the use of psychotropic drugs is required by most residential treatment programs-thus immediately excluding them from the list. Crisis teams are usually coercive and medication oriented. A list of programs not requiring the use of psychotropic drugs will be sent if it was requested in your communication to me. If you requested written materials about my work they will be sent so long as a snail mail address was included.

Should you, your family and/or social network or program wish to schedule a face to face consultation around the questions you have raised you may contact me at the above address, email, phone or fax.

Sincerely,

Loren R. Mosher M.D.

Risposta ad alcune domande di tipo personale che mi sono state rivolte al mio indirizzo web

Cari Signore e Signori,

Vi ringrazio per la Vostra richiesta di informazioni sui trattamenti delle psicosi con poche od affatto medicazioni psichiatriche. Presumo che mi abbiate contattato dopo aver trovato il mio sito sul web, o in seguito a raccomandazioni personali di chi ha letto una o l'altra delle mie pubblicazioni. Sfortunatamente, la struttura per il trattamento menzionata in molte delle mie pubblicazioni o nel sito web - la Soteria House - è chiusa. Attualmente non ci sono in America repliche di quella speciale situazione di trattamento mediante principi e ambiente socializzante. Ma può essere interessante sapere che il modello Soteria (e variazioni di esso) sta diventando disponibile nei paesi scandinavi, in Germania, in Svizzera.

I materiali presentati in questo sito (www.moshersoteria.com) chiariscono il mio punto di vista sull'uso e il mal-uso dei farmaci psicotropici, in particolare le cosiddette medicazioni con "neurolettici" o "antipsicotici". Questi farmaci, compresi anche i nuovi cosiddetti "atipici", hanno, come conseguenza del loro uso, seri "effetti collaterali" ed effetti tossici. Alcuni dei loro effetti tossici minacciano addirittura la vita (la sindrome maligna da neurolettici), mentre altri, come la discinesia tardiva e la demenzia tardiva, sono spesso irreversibili e causano una seria riduzione di funzionalità generale. Numerosi altri effetti tossici, sia fisici che cognitivi, si accompagnano a loro, sia se i farmaci sono utilizzati a breve che a lungo termine. Quindi, se possibile, appare prudente non fare uso di loro, o minimizzarne l'uso.

Purtroppo, molti psichiatri credono nel mito che questi farmaci siano l'unico reale trattamento per le "malattie mentali serie" (essi mostrano sì rispetto, ma non sincero, per gli interventi di tipo psicosociale) e che essi hanno ottenuto delle buone riuscite in pazienti che hanno ricevuto tali farmaci per lungo periodo. Molti studi mostrano che queste due convinzioni sono in realtà miti. In effetti i risultanti a lungo termine sia per un buon inserimento nella società che per vocazioni personali perseguite che per riduzioni di sintomi, sono probabilmente peggiori di quando questi farmaci ancora non c'erano. Però, dato che contraddicono il sistema delle convinzioni ora di moda, queste ricerche hanno avuto poco seguito e sono scoraggiate da chi fornisce finanziamenti e dagli editori dei giornali [tecnici medici].

Ancor peggio, è pratica comune oggi (ma per quanto io ritengo, molto discutibile) di dare a molti pazienti un "coctail", una combinazione, di differenti tipi di farmaci per cercare di trattare i molti diversi sintomi che ciascun paziente appare presentare - indipendentemente dai suoi problemi di vita. Sfortunatamente sia il tipo di problema che il tipo di trattamento non sono specifici. Perciò gli psichiatri cercano di "coprire tutte le possibilità" con i loro regimi di farmaci. Questa prassi non è mai stata sottoposta ad accertamenti clinici controllati e non esiste una evidenza scientifica credibile che il coctail possa avere efficacia nel trattare tutti i sintomi psicotici. Ogni farmaco aggiunto ha i suoi effetti collaterali e tossici e perciò espone il paziente ad un numero più grande di problemi dovuti agli effetti collaterali di ciascuna medicazione.

In aggiunta ai loro effetti di breve e lungo termine non desiderati, tutti i farmaci antipsicotici producono effetti di reazione alla dismissione [effetti e sintomi di deprivazione], sono effetti e sintomi che variano nel tempo, nella forma di attacco, in severità e tipo. C'è anche una grande variabilità da un individuo all'altro circa il se, il quando e il come i sintomi di deprivazione saranno avvertiti. Come regola semplice più a lungo i farmaci sono stati presi e a più alta dose e più grandi i sintomi di deprivazione si presenteranno alla dismissione. Non smettete il vostro farmaco di colpo né riducetelo troppo rapidamente, dato che ciò di solito aumenta le probabilità di sviluppare severi effetti di deprivazione. Un trattamento con pause oppure la riduzione della dose deve essere fatta non in fretta, e sotto il controllo di un medico competente ed attento - non necessariamente uno psichiatra. Dovete essere consapevoli che dai medici è generalmente considerato cattiva pratica professionale prescrivere (compreso anche prescrivere un regime di dismissione) a pazienti non visitati personalmente - eccettuato situazioni di emergenza. Perciò, dato che non sono il vostro medico personale, non sono in condizione di darVi un consiglio specifico su cosa fare su un farmaco che prendete o che vi è stato consigliato di prendere. Vi consiglio di trovare un dottore di Vostro gradimento e fiducia e di attuare con lui una relazione collaborativa in cui discutere la Vostra situazione e desideri. Secondo la mia esperienza è più facile che troviate un medico non-psichiatra bendisposto a considerare una terapia non continua o una riduzione di dosi, anziché uno psichiatra. Avete buone speranze di trovare un medico che vi darà l'informazione necessaria per poter prendere una decisione informata. Guardate con prudenza, invece, le informazioni fornite dalle industrie farmaceutiche, specialmente circa i loro nuovi prodotti "risolutivi". Una lista abbastanza completa delle reazioni da dismissione possibili da neurolettici, come pure un prudente programma di dismissione da intraprendere insieme con il vostro medico, è discusso in "Your Drug May Be Your Problem: How and Why to Stop Taking Psychiatric Medications," di Peter Breggin & David Cohen (PerseusBooks, 2000).

La mia convinzione personale circa gli psicofarmaci è che essi debbano essere evitati quanto più è possibile. Il mio approccio è prima di tutto [ri]stabilire un contesto di vita sociale sicuro e protettivo - preferibilmente nel luogo di residenza. Poi io metterei in atto un approccio psicoterapeutico - includendo se possibile la famiglia - basato sul capire e lo sviluppare, e trovare buoni aspetti, nella situazione data. Questo è facile a dirsi ma difficile a farsi in questi tempi di salute come affare, professionisti che hanno fatto pratica in corsi di solo conferenze, una mancanza di un gruppo di crisi locale mobile - non coercitivo, una mancanza di un posto comunitario sicuro (come Soteria House) e una rete di supporto - tutte le quali cose sdrammatizzano una crisi. Se per certe ragioni i farmaci sono necessari, e ne sono d'accordo tutte le parti, io inizierei con il più basso dosaggio possibile con il farmaco meno tossico e per il solo periodo di tempo necessario per raggiungere un determinato coimportamento. La più comune ragione che io ho trovato necessaria per usare medicazioni è stato quando non è stato possibile riunire abbastanza coadiutori [operatori] da assicurare la sicurezza di tutti. Malauguratamente i miei punti di vista non sono ampiamente condivisi dai miei colleghi psichiatri, né dalle compagnie farmaceutiche. C'è una ampia discussione sul perché i famaci debbono essere evitati se è possibile, e come debbono essere dati quando necessario, nel capit. 5 di "Is Psychotropic Drug Dependence Really Necessary?" of Mosher and Burti's "Community Mental Health: A Practical Guide" NY. Norton, 1994. Norton's phone order number is 800-233-4830. [trad. it. edit Feltrinelli ........]

Se siete coinvolti direttamente a causa di una improvvisa, severa crisi emozionale personale o familiare (comunque definita) non sono in grado di dirvi cosa fare perché né sono il vostro dottore né Vi conosco, nè conosco le risorse e le opzioni disponibili nella vostra zona. Ci sono comunque alcuni prioncipi generali che possono esserVi utili per prendere una decisione:

1. Tentare di rimanere in un ambiente quanto più possibile normale - a casa, a casa di un amico, oppure in una residenza apposita simile a una casa - anche se si deve essere sostenuti da coadiuvanti a pagamento. Tentare di usare risorse naturali quali la famiglia, gli amici, ecclesiasti ecc. quali aiuti che forniscono supporto e consigli di senso comune. Se sono necessari interventi di professionisti, essi dovrebbero venire dove siete. Tentare a tutti i costi di non arrivare ad una medicalizzazione, qualsiasi sia il "problema". Non permettere ai professionisti della salute mentale di togliervi il potere di controllare la vostra vita usando coercizioni. Il problema con il potere e l'autorità della psichiatrizzazione è che essa sopraggiunge con la pressoché inevitabile conseguenza dell'etichettamento, della stigmatizzazione, della discriminazione, della marginalizzazione. Una volta che siete stato diagnosticato, diventerà impossibile togliere tale diagnosi dalla cartella medica, indipendentemente dalla fretta con cui è stata emessa, e indipendentemente di quanto a distanza di tempo sarà considerata "corretta". Perciò sostengo: tentare di stare alla larga dal pronto soccorso e da ospedali a meno che non sia chiaro a tutti che il problema abbia una probabile origine fisica. Questo può essere stabilito chiamando il Vostro medico di base.

2. La maggior parte delle crisi hanno luogo in famiglia e nel contesto di storia familiare. Perciò il fuoco degli interventi deve essere la famiglia. Se si parte da questa concettualizzazione, diventa molto difficile stabilire chi, se qualcuno deve esserlo, debba essere medicalizzato. Personalmente non farei obbiezioni a medicare tutti quelli che, a causa della crisi, sono stati deprivati del sonno. Il farmaco di scelta in tali situazioni è il Benadryl, che si può ottenere senza prescrizioni [in Usa, equivalente ital. .... , ndt]. Altri tipi di sedativi debbono essere prescritti dal Vostro medico.

3. Gli interventi debbono essere focalizzati sugli eventi di vita correlati come tempi all'inizio della crisi - ad es. perdita di lavoro, rottura di una relazione, una morte, andati male a scuola, perdita della casa ecc., ecc. Ciascuna situazione è unica, perciò non c'è risposta unica alla domanda su cosa potrebbe essere sbagliato né su che cosa ci si dovrebbe focalizzare. Comunque è bene tener presente che quanto più normalmente una persona è trattata tanto più normalmente si comporterà. Inoltre una crisi offre opportunità di crescere e cambiare in una direzione positiva, di solito una crisi è autolimitata se non c'è una combinazione tale da rendere difficile tale risoluzione. Una delle mie maggiori obbiezioni all'uso dei farmaci antipsicotici nelle situazioni di crisi acuta è che essi sono così potenti soppressori del sistema nervoso centrale, che possono aver l'effetto di non rendere possibile una risoluzione autonoma della crisi.

Può non essere facile seguire i principi generali sopra abbozzati. Essi debbono essere considerati linee-guida probabilmente da aggiustare al particolare caso. Sono solo un promemoria di cui sono a conoscenza, secondo cui più o meno operano certi programmi terapeutici o alcuni gruppi di crisi (in Usa). Quasi di regola, quasi tutti i programmi di trattamento residenziale [in cliniche] si basano sull'uso di farmaci psicotropici - perciò vanno esclusi dalla lista. I normali gruppi di crisi sono di solito coercitivi e orientati a medicazioni. Vi spedirò, se me lo richiederete personalmente, una lista di programmi terapeutici [di privati e cliniche private] non richiedenti l'uso di farmaci psicotropici. Ugualmente Vi spedirò materiale stampato sui miei lavori se mi manderete l'indirizzo di posta normale.

Voi, la Vostra famiglia, o una situazione curativa o associazione, potrete contattarmi per prendere appuntamento per una consultazione personale, circa le questioni che avete posto, al sottostante indirizzo, email, telefono, fax. [vedi indirizzi nel sito d'origine ]

Sinceramente

Loren R. Mosher , Dottore in Medicina