a proposito dei criteri delle 'diagnosi' psichiatriche - malinconia e depressione; di Uwe Peters Articoli / Articolo di approfondimento (area pazzia Inviato da A8dmin di 01 Set 2005 - 10:24 AM (inviato da Carlo Marchetti) a proposito delle "diagnosi" psichiatriche, una critica ai criteri diagnostici DSM-II-III-IV ed ICD-10-11 da parte del qualificato psichiatra tedesco Uwe Peters, ad un congresso psichiatrico nel milanese. In particolare una nota dubitativa a proposito della attuale diagnosi della vecchia 'malinconia' come "depressione" perdendo aspetti positivi quali la "santa malinconia": Congresso "La Tolleranza" ­ Senago (MI), 2005 Intervento di Uwe Peters psichiatra, presidente dell¹Associazione Psichiatrica di Colonia, già presidente dell'Associazione Psichiatri della Repubblica Federale Tedesca Durante il congresso di Gerusalemme sull'elezione del nuovo presidente della WPA, cui ero candidato, molti dei presenti si chiedevano: cosa c'entra uno psichiatra tedesco con un'associazione che, in questo momento, è ospitata in Israele? Qual è il senso di questa cosa? Anche per questa perplessità non fui eletto. La cosa si è ripetuta tre anni dopo, al congresso successivo, con altre motivazioni, per cui non sono stato eletto neppure quella volta, ma la cosa era più che prevedibile. Così, ho avuto comunque più tempo per scrivere e per dedicare il mio tempo ai pazienti. Ma torniamo alle origini della mia ricerca e al tema di questo congresso. Ho qualche novità di cui rendervi partecipi. Sono molto contento che, finora, tale novità non sia stata accettata ancora da nessuno! Qual è questa novità? Nel 313 dopo Cristo c'erano due Augusti, o, come diciamo adesso, imperatori, che s'incontrarono vicino a Milano: chissà, magari a Senago! S'incontrarono per un "vertice": uno di costoro era Costantino Magno, conosciuto meglio in seguito, che allora aveva il suo palazzo imperiale e la sua sede di governo a Treviri, nell'attuale Germania. Tre anni prima del vertice, Costantino aveva costruito il primo ponte sul Reno, di cui esistono ancora le fondamenta, all'altezza dell'attuale città di Colonia, da cui provengo io. L'altro Augustus era Licinio, imperatore dell'Est. Entrambi gli imperatori determinarono la conclusione del sistema dei tetrarchi, siglando una specie di contratto sui due rispettivi imperi. Licinio sposò, poi, la sorella di Costantino, a Milano. La cosa più importante da sottolineare è che, insieme, firmarono il cosiddetto "Editto di tolleranza" di Milano. Adesso vorrei citarne uno stralcio, che dirò in latino, in inglese e in italiano. In esso viene detto, nella versione italiana, che "si concede sia ai cristiani sia a tutti gli altri uguali diritti e completa autorità di osservare la fede religiosa che ciascuno vorrà". Per quanto quest'editto possa suonare pacifico, tuttavia, negli anni successivi i due imperatori si combatterono aspramente, finché non ne rimase solamente uno: Costantino I. Ma l'"Editto della tolleranza" rimase immutato. Il motivo per cui ho deciso di darvi il testo di questo stralcio in tre lingue è che in ciascuna di esse cambia la struttura linguistica, per cui diviene importantissimo il ruolo della traduzione. Per esempio, "et cristianis et omnibus" in latino, in inglese diviene, secondo la traduzione ufficiale, "to Christians and to else", che poi, in italiano, può essere reso come "ai cristiani e ad altri". Ma in latino c'era scritto "et cristianis et omnibus", cioè, tradotto in italiano direttamente dal latino, "sia ai cristiani sia a tutti gli altri", cui tuttavia nel testo latino segue: "che hanno gli stessi diritti dei cristiani"! Nel 1980 l¹Associazione Psichiatrica Americana pubblicò un manifesto da loro denominato DSM III, sigla che indica la locuzione Diagnostic and Statistical Manual: in italiano, Manuale Statistico Diagnostico. Questo manifesto sanciva che il "popperismo", partito dagli anni '50, fosse l¹unica religione imperiale per la psichiatria americana. A detta loro, tutto questo era scientifico. Secondo tale manifesto, tutto ciò che avviene nell¹animo della gente, a cui generalmente possiamo solamente accedere tramite l¹introspezione prima, la lingua dopo, diviene antiscientifico. Pertanto, quanto era stato chiamato pàthos in greco e passio nel latino medievale veniva escluso dalla psichiatria. In occasione della prima revisione, avvenuta nel 1987, con l'uscita del DSM III R, non cambiò nulla. Nello stesso tempo, tuttavia, c'erano anche funzionari dell'OMS, l'Organizzazione Mondiale della Sanità, che a Ginevra stavano elaborando l'ICD 10, un altro insieme di criteri di ricerca e di diagnosi per la psichiatria. L'APA, cioè l'Associazione Psichiatrica Americana, inviò un mediatore della psichiatria americana, Juan Mezzich, a Ginevra. La missione ebbe successo, per cui l'ICD 10 divenne un'inimitazione del DSM II R, anche se più limitato. Attualmente Juan Mezzich, prossimo presidente della WPA, Associazione Psichiatrica Mondiale, presiede un comitato per l'ICD 11. I risultati sono prevedibili: una filosofia materialistica alle dipendenze dell'industria farmaceutica. L'ICD 10 venne pubblicato nel 1991. Secondo l'OMS, dovrebbe essere solamente un sistema di riferimento aggiuntivo e sovranazionale senza alcuna forza vincolante. Questo concederebbe sia agli americani sia a tutti gli altri la completa facoltà e autorità di rispettare la teoria e i sistemi psichiatrici preferiti da ciascuno. Quindi, potete ben capire quanto questo parere somigli all'"Editto della tolleranza" di Milano. In questo caso potremmo chiamarlo l'"Editto di Ginevra!" L'ICD 10 venne pubblicato inizialmente a Ginevra solo in inglese, anzi, per essere precisi, nella lingua zoppicante dell'inglese internazionale. In pratica, intendo dire che non si trattava certamente della ricca lingua inglese di Shakespeare, o dei romanzi, o delle poesie. Nello stesso anno, nel 1991, ne venne pubblicata una traduzione tedesca: tuttavia si trattava di una traduzione poco professionale, dilettantesca. Nel 2000 il governo tedesco varò una legge che rese obbligatorio l'utilizzo di questa traduzione per tutti i servizi di previdenza sociale, che rappresentavano l¹85% della psichiatria pratica. Coloro che non avessero utilizzato questa traduzione per la diagnosi dei disturbi psichiatrici non sarebbero stati remunerati per i loro servizi e per le loro prestazioni sanitarie: quindi una punizione. Fine della tolleranza! Questo ha avuto delle estese conseguenze, perché, anche in questo caso, sono state la storia e la lingua a dare forma a quelli che chiamiamo disturbi psichiatrici, non certo la natura. Vorrei ora darvi soltanto un esempio, relativo alla melanconia, o depressione. Nella nostra cultura latina la melanconia è soprattutto una profonda condizione spirituale che può, occasionalmente, necessitare di un'assistenza spirituale o teologica. Invece, nel lessico angloamericano dell'IC 10, diviene un cervello difettoso, da riparare con i farmaci prodotti dall'industria farmaceutica. Ecco perché, ora, la definizione della malinconia, o depressione, dipende proprio dai profondi interessi di quel settore. Ho scelto la malinconia perché è stato proprio grazie a essa che ho cominciato a diventare consapevole delle varie differenze. Per chiarire meglio le cose, vorrei leggervi un passaggio della prima delle nove edizioni del famoso Manuale di Psichiatria di Kraepelin, un pò in tutto il mondo considerato il padre della psichiatria moderna, pubblicata nel 1883; ne posseggo una copia, veramente un'eredità per i bibliofili. Al di fuori della Germania, ne ho trovata solamente una copia, nella British Lawery. La prima frase è la seguente: "Come gruppo clinico di psicosi, considereremo, innanzi tutto, degli stati di depressione, la cui base comune è la seguente: un retroterra di umore dominato da una sensazione sgradevole e dolorosa avvertita a livello dell'anima, che influenzerà la formazione delle idee e delle azioni del paziente. Di regola, non dovrebbe svilupparsi nessuna reazione psicomotoria o affettiva più profonda, ma, piuttosto, continuerà questo contenimento, quest'ostruzione di tutte le attività della psiche, della formazione delle idee, della conoscenza, proprio come quelle che caratterizzano un malumore come si conosce generalmente. Perciò, tutti i quadri clinici, per ora caratterizzati in questo modo, vengono denominati come 'malinconia'." Innanzi tutto, vorrei chiedervi d'ignorare il fatto che Kraepelin, in quel passo, parlò di psicosi, perché, nell'accezione del suo lessico psichiatrico, questo significante non indicava alcunché di diverso da quelli che oggi si chiamano "disturbi mentali". In quella citazione, Kraepelin usa solamente una volta la parola "depressione", ossia nel titolo. Altrimenti, parla sempre di "malinconia". In altre parole, l'essenziale, nel punto di vista di Kraepelin, è quello stato d¹animo molto particolare e doloroso, questo senso di sgradevole nell'anima, che, in tedesco, si chiama Zeilenschmelz. Tutto il resto è una conseguenza di questo stato d¹animo doloroso, che si può classificare come tale. Vorrei sottolineare il fatto che Kraepelin non parlava di una depressione di qualche genere, questo movimento di qualcosa che era alto, poi pian piano si abbassa, o si deprime, o un movimento dal positivo al negativo che oggi va per la maggiore. Questo mancava completamente nella descrizione di Kraepelin, né si parlava assolutamente di lutto, o di sofferenza; piuttosto diceva che l¹anima sentiva questo dolore scaturito da non si sapeva dove. Vorrei ancora una volta sottolineare il punto che, per Kraepelin, la formazione delle idee, il pensiero, vengono conformati e dominati dallo stato d¹animo, non viceversa, per cui non vi era posto per le idee cattive, che deprimono un umore, uno stato d¹animo che erano stati allegri fino a quel momento. Al contrario, il malinconico non sviluppa alcuna idea che non s¹incastri nella sintonia preesistente della sua anima. Oltre a questo, tutte le azioni possono essere spiegate solamente con questo stato doloroso dell¹anima. Infine, e questa è, forse, la cosa più stupefacente, secondo Kraepelin non esistono delle forti reazioni affettivo psicomotorie, quindi, chiaramente, per Kraepelin la malinconia non era certamente un disturbo affettivo. Pertanto, secondo lui, solamente ciò che era stato definito in maniera circoscritta e fissata poteva essere chiamato "malinconia". Ciò che, tuttavia, Kraepelin, nel 1883, aveva descritto come malinconia, era l'idea latina di malinconia. A mio parere, la sua migliore rappresentazione è la metafora latina del "sole nero della malinconia", ossia, a qualsiasi cosa volga lo sguardo il malinconico, il mondo completo della realtà, il suo vissuto esistenziale, tutto il suo futuro, comunque lui riuscirà a scorgere solamente i raggi scuri di questo sole nero. Questo significa anche che la melanconia non è solamente qualcosa di negativo, ma qualcosa che ha anche una dimensione di profondità d'idee, che consente al malinconico di vedere cose che non si riescono a scorgere nella luce abbagliante del giorno. Ecco perché, a volte, si sente parlare di "santa malinconia", per cui, secondo il modo di pensare latino, la malinconia è anche qualcosa di auspicabile, perché ci sono tante produzioni artistiche che la rappresentano. Di tutti questi esempi, ne ho scelti due letterari e due grafici. Innanzi tutto, una poesia di uno studente tedesco di Tubinga: Regina delle idee solenni e sagge Vieni tu sorella delle serie fantasie Guardiana del malato filosofeggiante Vieni santa malinconia. Come secondo esempio tratto dalle belle lettere, ho scelto una poesia in tedesco medievale, scritta da un menestrello tedesco molto bravo, Walter Von Vögelweide: Mi sono seduto su un sasso Ho incrociato le gambe E ci ho appoggiato i gomiti Ho appoggiato il mento e le gote Nelle mani Poi ho ponderato seriamente Come si dovrebbe vivere Sulla terra E non sono riuscito A darmi consiglio Lo stesso vale per le immagini, di cui una di Dürer e una di Velasquez. Ho portato due esempi che ho consegnato in CD. Nulla di ciò che vi ho detto si trova nei criteri per gli episodi di depressione maggiore; niente tra i criteri utilizzati per gli episodi depressivi lievi, medi o gravi dell'ICD 10. Lo stato d¹animo, è vero, è il primo tema, ma è uno stato d'animo che viene depresso da una situazione alta e da una bassa, per cui c'è un concetto sottostante completamente diverso. Nella versione inglese originale dei criteri diagnostici dell'ICD 10 viene data la seguente spiegazione: "stato d'animo depresso, perdita d¹interesse e di piacere, una maggiore affaticabilità, che sono generalmente considerati la sintomatologia più tipica delle depressioni." Prima o poi, l'idea di malinconia è mutata nell'idea di uno stato d'animo depressivo e depresso. Ma ciò non è successo tanto tempo fa, non quanto si tenderebbe a pensare. Nella grande enciclopedia di Diderot e D'Alembert, del 1751, vediamo che la parola depressione, in medicina, appartiene al campo della chirurgia: si trattava di un ossicino che, premuto, finiva nel cervello. La nuova metafora della depressione spuntò con l'inizio dell'industrializzazione. Depressione è un termine economico, e cito due stralci da uno dei libri più famosi dell'economia moderna, di Adam Smith, del 1776. Criticando il segretario di stato francese Colbert, considerato una delle cause della successiva rivoluzione francese, leggiamo: "Per sostenere l'industria cittadina, Colbert era persino disposto a deprimere e a mantenere depressa l'economia del paese: questo ha avuto conseguenze catastrofiche per il paese." Cito ancora: "Questo stato di scoraggiamento e depressione veniva avvertito più o meno in tutte le parti del paese e vennero attivate diverse ricerche per indagarne le cause: una di queste cause sembrò essere la preferenza data dall'istituzione di monsieur Colbert all'industria delle città, al di sopra di quella del paese complessivo." Questa è la metafora, che solo a partire dall'inizio del ventesimo secolo venne portata nei libri di testo sulla "pazzia", come si diceva all'epoca. La depressione era qualcosa di simile al declino dell'economia, alla perdita di qualcosa che, fino a quel momento, aveva prosperato. La depressione era qualcosa che era stata causata all'interno della macchina chiamata "uomo", una macchina che necessitava di una riparazione, magari attraverso i prodotti dell'industria moderna. Ma anche questo, certamente, non era abbastanza. Come sapete, la cultura americana è totalmente intollerante all'infelicità. Vi è la convinzione, infatti, che il fatto di vivere negli Stati Uniti renda talmente felici che in questo paese non possono esserci persone infelici: se ci sono, si tratterà di casi patologici. Ecco perché, in tutto il mondo occidentale, veniamo assaliti da ondate successive che vanno a spiegare al pubblico che la depressione è diventata sempre più una patologia che colpisce quasi tutti, che spesso rimane irrilevata, ma che dovrebbe essere individuata. Ma tutte queste azioni, commerciali, intendono solamente ampliare il mercato di alcuni prodotti medicinali. A questo punto, occorrerebbe un nuovo "Editto della tolleranza" di Milano, dove andrebbero ammesse anche le definizioni non commerciali, non DSM e non ICD 10 della malinconia.